3. Marco conceptual - III
Marco conceptual de Mujer Sana - Comunidad Sana
Promoción de la Salud Comunitaria
La promoción de la salud comunitaria no es un concepto nuevo. En todo el mundo las personas se ayudan las unas a las otras para mantenerse sanas. Las familias, los amigos, y los vecinos comparten información sobre lo que hay que hacer cuando alguien está enfermo(a); cómo evitar la enfermedad; o a dónde dirigirse a buscar ayuda en situaciones de emergencia. Los(as) practicantes “no profesionales”, sin educación formal en la materia (lay people), a quienes los demás se dirigen muy a menudo cuando necesitan consejo, asistencia o apoyo pueden describirse como “ayudantes naturales” o “de apoyo a la compañera o el compañero”. Estos miembros de la comunidad son muy respetados(as), se confía en ellos(as), son compasivos(as) y receptores(as) de las necesidades de los(as) demás. Su papel es especialmente importante en comunidades que están en situación marginal, y que encuentran barreras en el acceso a la información, asistencia o apoyo. De este modo, las intervenciones “no profesionales” de promoción de salud comunitaria intentan fortalecer capacitación a partir de estas estructuras informales de ayuda en la comunidad. El principio detrás de la promoción de salud comunitaria con practicantes “no profesionales” se basa en el hecho de que la salud se puede mejorar identificando, formando, y apoyando a estos(as) ayudantes naturales. En contraste con promotores(as) de salud profesionales, doctores, o enfermeros(as) con una educación formal, las Promotoras de Salud Comunitarias “no profesionales” son elegidas por su papel y habilidades como “ayudantes naturales” y líderes de sus propias comunidades.
Estos proyectos de promoción de salud comunitaria con practicantes sin educación formal existen en todo el mundo, incluidas América Latina, África y Estados Unidos, donde viven millones de personas sin acceso a la asistencia médica. Dichos proyectos a menudo se dirigen a grupos con pocos recursos económicos, a recién llegados, y a grupos que están en situaciones marginales. Los(as) “ayudantes naturales” que comparten su lengua, sus creencias, o las características sociales o culturales propias de una comunidad minoritaria a menudo ejercen el papel de “mediadores(as) culturales”. Estas personas representan el puente entre las poblaciones marginales y los sistemas formales de salud. 2, 3, 4 La formación y el apoyo a estas “ayudantes naturales” les empodera y, como “Promotoras de Salud Comunitaria”, se vuelven más capaces de ayudar a personas aisladas para que desarrollen redes sociales. Negocian servicios para las personas en estado de necesidad y organizan a grupos comunitarios para mejorar los servicios.
En Canadá, proporcionan un método culturalmente apropiado de promoción de la salud que complementa, pero no reemplaza la promoción convencional de la salud ni la medicina
Investigación Participativa de Acción
La investigación participativa enfatiza valorar el conocimiento de las personas de su propia situación, y asume que las personas adultas son capaces de aprender, cambiar y actuar para transformar su propia realidad. La Investigación Participativa de Acción (IPA PAR Participatory Action Research) también trata de mejorar las vidas de aquellas personas que están involucradas en el proceso de investigación. 5 Un educador muy conocido con este tipo de enfoque es Paulo Freire,6 quien hizo hincapié en la importancia de proveer a las comunidades con las herramientas necesarias para hacer posible un cambio social. La Investigación Participativa de Acción se utiliza extensamente en América Latina para capacitar a comunidades privadas de sus derechos y apoyarlas en sus esfuerzos de conseguir cambios sociales. 7, 8, 9, 10, 11, Muchas investigadoras feministas también han optado por los métodos de investigación participativa, que se guían por principios de equidad consistentes con el feminismo. 12 En la IPA, el bienestar de los participantes está por encima del proceso de investigación y los(as) investigadores(as) son responsables de asegurar dicho bienestar. Por ejemplo, si en una entrevista salen a la luz problemas que requieren un seguimiento en términos de los recursos que se necesitan, o si se manifiesta una crisis emocional en el/la participante, el/la investigador(a) deberá proveer información y referir al/a la participante a los servicios adecuados, o mostrar el apoyo necesario. 13, 14,
El proyecto Mujer Sana - Comunidad Sana utiliza un marco de investigación participativa de acción de “promoción de la salud para un cambio social”. Como en la mayoría de los proyectos que utilizan un enfoque de IPA, hemos aplicado métodos de investigación mixtos que tomen en cuenta cuestiones de interés para los(as) diferentes participantes del proyecto. La comunidad ha estado involucrada en todos los aspectos, incluyendo los procesos de diseño, recolección de datos, y análisis. El marco conceptual, el diseño y los métodos fueron revisados periódicamente con la participación de la comunidad. Se apoyó a las mujeres hispanas para que analizaran su propia situación, y así pudieran decidir qué era lo mejor para su salud individual. Las mujeres que participaron en la investigación fueron empoderadas para hacer cambios en sus situaciones, y en la de su comunidad. Se las apoyó para que encontraran maneras de responder a las necesidades colectivas de su comunidad. Como las investigadoras también son miembros de la comunidad, hubo un menor desequilibrio de poder entre las que crearon y tuvieron acceso al conocimiento, y las que son “muestras” o “sujetos” de la investigación. 15 Los miembros de la comunidad no fueron tratados como receptores pasivos de la información sobre salud, sino que se involucraron activamente en la producción y el uso de esta información, asegurando que la investigación beneficiara a las participantes, miembros de la comunidad. 16, 17,
Fortalecimiento de la Capacidad de la Comunidad
Para comprender lo que puede pasar a nivel de comunidades y organizaciones durante el proceso de trabajo hacia una mejora de la salud, con y para las mujeres hispanas, hemos utilizado el modelo de Moyer et al 18 de Fortalecimiento de la Capacidad de la Comunidad (CCB, Community Capacity Building). Este modelo describe cuatro etapas a través de las cuales las organizaciones progresan a medida que desarrollan relaciones de trabajo efectivas y sostenibles, y que enfrentan las problemáticas de la promoción de salud en una comunidad. La Fase 1 es la Fase de Entrada, en la que las organizaciones comienzan a aprender las unas sobre las otras, y se inician los primeros contactos. La Movilización (Fase 2) se consigue cuando los canales de comunicación empiezan a formarse, los roles y las relaciones comienzan a definirse, y las posibilidades de trabajar juntos(as) en temas de promoción de la salud comienzan a explorarse. En la Fase 3 (Actividades Conjuntas) al menos dos organizaciones de la comunidad comienzan a trabajar juntas en un proyecto concreto, se establecen canales de comunicación eficientes y están presentes los(as) líderes portavoces del proyecto. La Fase 4 es Mantenimiento, en la cual las relaciones de trabajo entre las organizaciones se mantienen, y el proyecto se integra en las estructuras organizacionales para mantenerlo en el tiempo
El modelo transteórico
El cambio de comportamiento a nivel individual (en la conducta de detección temprana de cáncer cérvico-uterino y de mama) fue un componente muy importante del proyecto de demostración. El Modelo Transteórico (TTM, Trans-theoretical Model) 19, 20 explica que los individuos progresan a través de un determinado número de etapas durante su proceso de cambio de conducta: Pre-contemplación (no pensar en adoptar una conducta específica en un futuro próximo); Contemplación (considerar la idea de adoptar una conducta específica en un futuro cercano); Preparación (tener la intención de adoptar una conducta específica de forma inmediata); Acción (poner en práctica una conducta específica); y Mantenimiento (consolidar la conducta y utilizar estrategias para continuar y prevenir deslices). Este modelo ha sido utilizado para explicar cambios de conducta en la salud individual en problemáticas como dejar de fumar y la prevención de VIH, así como en la detección temprana de cáncer con el uso de exámenes cervicales y de mama. 21 Los modelos TTM han sido utilizados con éxito para informar, así como para documentar el impacto de las intervenciones a un nivel individual, incluyendo la adaptación del mensaje a la medida del receptor o la receptora y el refuerzo a lo largo del tiempo, basándose en la evaluación de la etapa del modelo transteórico en que se encuentra el individuo dentro de su proceso de cambio de conducta.
Feminismo y Antirracismo
Como cabe esperar de un proyecto de investigación participativa de acción, la revisión periódica del marco conceptual nos llevó a revisar los conceptos y enfoques que estábamos utilizando una vez comenzado el proyecto. Nos dimos cuenta de que necesitábamos describir claramente otras dos piezas del marco conceptual: un enfoque feminista y antirracista. Nuestro enfoque feminista aplicado a la investigación se guía por preocupaciones feministas políticas y sociales: atajar el desequilibrio de poder entre el/la “investigador(a)” y el/la “investigado(a)”; centrarse en acciones que reduzcan las desigualdades sociales; y tomar como punto de partida las experiencias y las ideas de las mujeres. Un enfoque antirracista implica una comprensión particular de cómo está construida la sociedad, qué es el racismo, y cómo se puede luchar contra él; un análisis del racismo como relación social, y de la “raza” como una construcción social. Aplicar un enfoque antirracista en un proyecto que incluye formación requiere “pedagogía crítica: necesidad de cooperación, participación, respeto, pensamiento crítico, honestidad, creatividad y compromiso”. 22
Integración de los marcos conceptuales
Los diferentes marcos conceptuales interactuaron los unos con los otros de modos complejos, a medida que fuimos implementando,
revisando, y tratando de comprender el efecto del proyecto.
Por ejemplo, esperábamos que la promoción de salud comunitaria y la investigación participativa se complementaran bien. Las Promotoras
de Salud Comunitaria / Investigadoras Participativas (PSC/IPs), quienes también eran “ayudantes naturales” y líderes de la
comunidad, podían ser capaces de evaluar las necesidades de la comunidad y asegurar que el proyecto respondía a estas necesidades
según iban emergiendo. Al mismo tiempo, ellas podrían dirigirse a la comunidad con información sobre problemáticas y servicios de
salud, y reforzar su habilidad de actuar como defensoras de la comunidad. Se esperaba que este proceso bi-direccional beneficiara
tanto a las Promotoras de Salud Comunitaria / Investigadoras Participativas como a otros miembros de la comunidad. Otro ejemplo de
integración es el hecho de que el Centro de Salud Comunitaria Centretown (CCHC) no sólo fue un estudio de caso de cambio de
conducta de la organización, sino también un participante “institucional” activo en el proyecto. En el proyecto anticipamos que su
experiencia y conocimientos en la promoción de salud y en el desarrollo de la comunidad servirían de un gran apoyo y contribuirían
de manera sustancial para llegar a las metas de promoción de la salud y de fortalecimiento de la capacidad de la comunidad, así
como proveer acceso a los servicios de detección temprana de cáncer a través del área de atención primaria (primary care).
También quisimos explorar cómo las “Fases de cambio” podrían ser aplicadas a una organización: ¿El CCHC se desplazaría de la
contemplación a la acción a través de la eliminación de barreras organizativas, o involucrándose con la comunidad en el cambio
social antirracista?
La Tabla que a continuación se detalla muestra otros vínculos posibles entre los distintos marcos conceptuales y los enfoques utilizados, es un “trabajo en progreso” (véase resultados clave). Por ejemplo, ¿conseguiríamos llegar a las fases y metas de “Acción”, “Eliminación de Barreras”, “Trabajar Juntos(as)”, y “Fortalecimiento de la Capacidad” a la vez?
Interacción del Modelo Transteórico y del Fortalecimiento de la Capacidad
de la Comunidad,
y la incorporación del enfoque feminista / antirracista
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